保险合同“猫腻”之格式条款问题研究“猫腻”之格式条款问题研究

近年来，随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，保险行业进入了高速发展期。2020年新冠疫情暴发后，保险业通过捐赠保险、扩大承保责任、提供便捷理赔等方式，在抗击疫情和帮助企业复工复产方面发挥了重要的保障作用。在保险业发挥保障作用的同时，同样不能忽视的是，随之产生的保险合同纠纷案件。我们通过公开渠道检索发现，2003年至2020年，仅人身保险合同纠纷为案由的纠纷案件共计91,000余起，从年份分布看，呈逐年增长的趋势（如图1[1]）。

 

▲图1

2021年3月9日，浙江省消费者权益保护委员会（下称“浙江省消保委”）发布公告称，反映保险合同中部分格式条款侵害消费者合法权益的投诉数量不断攀升，浙江省消保委于2021年初主要针对医疗险、重疾险、机动车保险开展了保险合同格式条款点评活动，结果发现被抽取的合同条款均存在涉嫌侵害消费者合法权益的问题[2] 。究其原因，本文从保险合同格式条款的法律规范、存在的主要问题和解决对策三方面进行分析，希望对保险行业健康发展和消费者合法权益保护有所启发。

一、保险合同格式条款相关法律规定

目前，我国已经建立了初步的格式条款立法体系，关于保险合同格式条款的法律规定主要存在于我国《民法典》、《保险法》、《消费者权益保护法》以及省市地方性法规中。

首先，作为我国民事领域基础性法律的《民法典》第496条至第498条对订立格式条款应当遵循的原则、无效情形及提供格式条款一方的义务从法律层面予以确定。具体而言，《民法典》第496条规定，“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《民法典》第497条规定，“有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。”《民法典》第498条规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”

其次，《保险法》作为具体的部门法，对保险合同中格式条款的规制也同《民法典》有着一脉相承的规定。如《保险法》第17条[3]规定，保险人提供格式条款的，应当尽到说明义务，对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示。其中，对于保险合同中哪些条款属于“免除保险人责任”，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》进行了具体的规制，即“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。而且，《保险法》第19条[4]规定，格式条款中免除保险人义务或加重投保人、被保险人责任的条款，以及排除投保人、被保险人或受益人合法权利的条款应认定无效。另外，对于格式条款存在争议时的解释，《保险法》第30条[5]规定了不利解释原则，即保险合同格式条款若存在两种以上解释的，应以有利于被保险人或受益人的解释为准。

以上部内容在《消费者权益保护法》也有所体现。《消费者权益保护法》第26条规定，“经营者在经营活动中使用格式条款的，应当以显著方式提请消费者注意商品或者服务的数量和质量、价款或者费用、履行期限和方式、安全注意事项和风险警示、售后服务、民事责任等与消费者有重大利害关系的内容，并按照消费者的要求予以说明。经营者不得以格式条款、通知、声明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消费者权利、减轻或者免除经营者责任、加重消费者责任等对消费者不公平、不合理的规定，不得利用格式条款并借助技术手段强制交易。格式条款、通知、声明、店堂告示等含有前款所列内容的，其内容无效。”

此外，很多省市也制定了规范格式条款的地方性法规，如《上海市合同格式条款》、《黑龙江省合同格式条款监督条例》、《重庆市合同格式条款监督条例》等，都规定将订入保险合同的格式条款文本报行政备案，对利用格式条款损害消费者合法权益的违法行为进行专项治理。

二、保险合同格式条款存在的主要问题

经济往来中，以格式条款的方式对反复使用的合同预先拟定，对节约合同订立成本、提高交易效率有着积极的作用，但须以格式条款本身的合理性和合法性为前提，否则，格式条款将成为英国学者都可蒂亚所指出的“是一个非常共同的、令人讨厌的东西”[6] 。近年来保险行业普遍采用格式条款的方式进行销售，由于保险机构相对于投保人、被保险人和受益人，往往拥有更强的经济实力和更专业的知识，且作为格式条款的拟定者，为了追求自身的经济利益，个别保险机构在实践中通过滥用格式条款来规避自己的责任、损害投保人利益的情形屡见不鲜。尤其围绕格式条款中免责条款，引发了大量的诉讼争议。关于格式条款的使用一旦不当，则容易违反诚实信用原则，导致保险人与被保险人的权益失衡等问题。

（一）保险合同的权利义务约定存在不平等

通常来讲，一般性合同是缔约双方经过反复磋商、协商一致产生的，而保险合同则是由保险人事先拟定的，这就存在保险人利用格式条款拟定方的特殊地位，单方面加重投保人、被保险人义务，规避减轻自身责任的可能。

1.加重被保险人的责任

例如，很多医疗险和重疾险保险合同约定“被保险人应当在保险人指定的医院进行就医”。司法审判中，在保险人已经履行提示说明义务的前提下，法院在认定保险合同有关“被保险人应当在保险人指定医院就医”的效力时，倾向于认定该条款有效，但会结合条款的描述以及案件具体情况，尤其是被保险人出险时的紧急程度，依据公平原则进行判决。比如，在“郭新宇与众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷案”中，被告保险公司以原告未按照保单规定，在出险后前往二级及以上医院进行治疗，而拒绝给付保险金。法院认为，案涉保险合同合法有效，原告作为被保险人应当履行合同约定义务，合同约定“意外医疗指定医院：应在二级或二级以上的公立医院就诊，如因意外导致的急诊可放宽至任意公立医院就诊，待病情稳定后需转入指定医院治疗”，在合同有效期间内，原告郭新宇就诊的医院不符合合同约定的范围，不是公立医院，被告保险公司作出拒赔的意见，有合同依据，且该条款，投保人是明知的，并不损害投保人和受益人的利益，故驳回了原告的诉讼请求。

由于案情不同，保险公司同样以被保险人未在指定医院就诊为由拒赔，法院则可能作出相反的判决。比如“刘相喜与被告中国人寿保险股份有限公司蒲城支公司（以下简称“蒲城人寿公司”）意外伤害保险合同纠纷一案”中，原告在家用电锯锯树枝时，不慎被电锯锯伤左手手指，后被送往县医院急救中心急救。法院认为，被告以原告未在指定医院住院治疗为由拒赔，原、被告的保险合同条款虽约定原告遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告认可的其他医疗机构诊疗，被告才承担赔偿责任，结合本案实际情况，原告在手指已断离的紧急情况下，首先至被告指定的医院治疗，在该指定医院无法治疗的情况下，遂转往非指定医院治疗，原告的该行为是为了及时保护自己的人身健康权利，非故意违反双方合同约定，被告若据此不予赔偿，显然有失公平原则，故判决被告支付保险金。

2.规避、减轻保险公司的责任

例如，限定治疗方式。保险合同以格式条款约定手术及治疗方式，对于不符合合同约定的手术和治疗不承担保险责任。司法审判中，2015年最高人民法院发布的《最高人民法院公报》“王玉国诉中国人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷案”，明确了保险人以格式条款对被保险人手术或治疗方式进行限制，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的，格式条款无效。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。

（二）重点条款未进行提示说明

对于重点条款的提示说明义务，是指保险人通过特定的方式提醒投保人注意免除保险人责任条款存在的义务，而说明义务则是保险人对免除保险人责任条款进行解释，以使投保人理解免责条款的义务。

提示的方法包括文字、字体、符号或者其他明显标志，通常做法为采取较大字号、特殊字体、加黑加粗、特殊颜色等方式，使投保人或被保险人能够轻松识别其应当注意的条款。提示必须达到足以引起投保人注意的程度，此处的投保人应当理解为理性投保人，即以常人的思维或逻辑理解能力能够注意到的，即应当认定为保险人已履行提示义务。值得注意的是，保险人提示义务是一种主动性义务，而不是应投保人要求方进行提示。实践中，保险人如果未能主动完全履行以上提示说明义务，发生保险事故后，与投保人、受益人就合同中的重点条款尤其是免责条款的解释争议就不可避免了。

例如，很多保险合同中都提到了等待期，即在等待期内，若发生保险事故，保险公司不予理赔。”至于“等待期”是否同样属于《保险法》第17条范畴，实践中存在一定争议。2018年发布《上海金融法院典型案例中》规定，“人身保险合同中的等待期条款，缩短了保险公司承担约定保险责任的期间，其性质为免除保险公司责任的条款，保险公司应根据法律规定对其进行提示和明确说明。”在“新华人寿保险股份有限公司上海分公司与韩琳人身保险合同纠纷案”中，法院对本案争议焦点之一的等待期条款是否属于保险法中的免责条款进行了论证，法院认为，保险制度是通过集合风险分担金，向少数因发生风险的成员提供经济保障的制度，本案中约定的等待期内给付相当于1.1倍保费，并非对约定风险提供保险保障，实际系返还保费后终止保险合同；并且从保险原理来看，等待期条款的设置大幅降低了投保时能够预期的发生保险事故可以获得的保险金，将在保险合同生效后一段期间内的保险事故排除在保险人承担合同约定的保险责任范围之外，当属免除保险人责任的条款。因等待期条款为免除保险人责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

（三）专业术语晦涩难懂

在保险交易中，大多数消费者对保险知识知之甚少，因此在交易中处于弱势地位，无法准确判断保险公司的财务实力、信用等级、经营状况、服务质量和发展前景。另外，保险合同是“格式合同”，投保人只能被动地选择接受或者拒绝，加之绝大部分保单的条款晦涩难懂，若保险公司利用其掌握的信息优势和专业知识在合同条款、理赔和给付上做文章，消费者就很难有反击之力。实践中，因理解不一致而引发的责任认定等问题已屡见不鲜，比如2014年北京7.21暴雨后，不少车主的车辆因雨中涉水导致发动机损坏，在向保险公司主张依据车损险进行赔付时，却因没有投保涉水险而遭拒赔，从而引发了社会广泛争议和关注。在当时，通用的几款车损险合同条款，均将暴雨导致的车辆损失列为赔偿范围；但同时在免责条款中规定因发动机进水导致的损失属于除外责任，从而引发大量争议。

三、建议和对策

（一）优化保险产品设计

加强保险产品规范管理，帮助消费者更好理解和选择产品。推进保险产品标准化、条款通俗化、术语简单化。制定统一的保险产品标准条款，对标准条款中出现的专业术语和重要名词进行解释。2018年9月，公布了我国保险行业的首个国家标准《保险术语（GB/T 36687-2018）》，收纳了817项保险专业术语，既包含面向业内人士的专业术语，也包含面向消费者的一般术语，是保险行业内部沟通和外部交流的规范性、通用性语言，是保险业各类标准的基础标准，对保险行业的稳健发展和消费者权益保护有着重大作用。

（二）加强行业自律和外部监管

中国保险行业协会作为保险行业自律组织，可以通过制定并更新行业标准、开展信息披露，规范市场经营行为，充分发挥其地位和作用。中国银行保险监督管理委员会作为保险行业监管部门，进一步强化外部监管，丰富监管手段和力度，完善保险业监管制度，严格产品审批备案，严格治理保险市场乱象，营造良好经营环境。

（三）加强对消费者的宣传引导

加强保险消费者宣传教育和保护工作，将消费者权益保护工作融入保险机构公司治理，建立长效宣传工作机制，广泛开展宣传教育，结合社会热点、针对保险消费风险点发布风险提示等举措，帮助广大消费者提高风险防范意识。

总之，通过行业内部逐渐规范对保险合同格式条款、专业术语的使用，结合外部监管把控，相信可以对保险合同格式条款滥用起到有效治理，减少因保险合同格式条款损害保险消费者权益的纠纷发生，从而维护保险消费者合法权益，促进行业健康发展，充分发挥保险的保障作用，成为我国社会保障体系的重要补充。

参考文献：

[1]由于裁判文书公开时间上存在一定延迟，故截止本文章撰写之日，2021年案件纠纷数据为1171起。

[2]《20家险企被通报保险合同“猫腻” 浙江消保委指出四大侵害消费者权益问题》
http://insurance.hexun.com/2021-03-11/203177539.html

[3]《保险法》第17条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

[4]《保险法》第19条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

[5]《保险法》第30条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

[6][德]迪特尔·梅迪库斯：《德国民法总论》，邵建东译,法律出版社2001年版,第294页。

 

本文作者：

 

贾辉，德恒北京办公室合伙人、律师；主要执业领域为并购和保险。贾辉律师拥有美国纽约州和中国的律师执业资格，任一带一路服务机制主席助理和秘书长、新能源海外发展联盟副秘书长、中国保险行业协会首席律师顾问团代表、中国保险资产管理业协会法律合规委员会委员，入选为司法部“全国千名涉外律师人才库”和2018中国保险行业“千人计划”。

 

孙宇杰，德恒北京办公室实习律师，美国威廉玛丽学院法学硕士；主要执业领域为保险法、公司法。

 

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