全年保费195元的“北京普惠健康保”与百万医疗险的这些区别你要知道

经济观察网 记者 胡艳明 姜鑫 一年仅需支付195元，就能获得医保目录内外最高300万元的医疗保障，你会投吗？2021年7月26日，北京医保参保人专属的普惠性商业健康保险“北京普惠健康保”发布。

记者了解到，“北京普惠健康保”由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司设计开发，产品由医渡云提供主运营平台，并由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局负责监督。

除了门槛宽松，北京市基本医保参保人均可投保，该产品还支持对投保人的自付自费报销，承保百种高额海内外特药，并且既往症人群可保可赔。

为何既往症可承保可赔付？对保险公司来说是否有赔付压力？对此，有参与设计开发该产品的保险公司人士表示，之所以既往症患者可承保可赔付，首先充分体现了该产品设计的初衷。该产品推出的一个重要目的就是极大缩小参保患者医保报销后的个人负担保障缺口，减轻参保人的就医负担，防止出现因病返贫与因病致贫。二是该产品的定价建立在精算基础上。三是该产品做了合理的风险防范。

一年保费195元，最高享医保目录内外300万元保障

产品上线后，只要是北京市基本医疗保险在保状态的参保人员（包括城镇职工基本医疗保险参保人员、城乡居民基本医疗保险参保人员等），均可关注官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号在线投保，亦可通过支付宝、腾讯微保、京东和五家保险公司渠道投保。

参保日期为2021年7月26日-2021年9月30日。保障日期为2022年1月1日-2022年12月31日。

据了解，“北京普惠健康保”具备四大特色：一是北京市基本医保参保人专属。“北京普惠健康保”面向全体北京市基本医保参保人，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。二是自付自费均可报。“北京普惠健康保”涵盖医保报销范围内外，门诊住院保障全面。三是百种高额海内外特药。包括25种国内特药和75种海外特药，患者不出国门、赴海南博鳌乐城就能同步用上全球创新药。四是既往症人群可保可赔。有恶性肿瘤、肝肾疾病、心脑血管及糖脂代谢疾病、肺部疾病、免疫系统疾病的5类特定既往症参保人与健康人群形成差异化保障，特定既往症人群通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，实现“可投保、可理赔”。

“北京普惠健康保”的保障责任涵盖医保目录内外三重保障：一是医保目录内住院+门诊个人自付费用，超出北京市当年大病医疗保险起付标准即可报销，最高可赔付100万元/年，健康人群赔付80%，特定既往症人群赔付40%。

二是医保目录外住院个人自费费用，最高可赔付100万元/年，健康人群只需满足2万元的年度免赔额、特定既往症人群满足4万元的年度免赔额就可获得赔付，健康人群赔付比例为70%、特定既往症人群赔付比例为35%。

三是100种海内外高额特药费用，其中25种国内特药保额为50万元/年，75种国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年，健康人群的年度免赔额为2万元，给付比例为60%，特定既往症人群的年度免赔额为4万元，给付比例为30%。

此外，“北京普惠健康保”还免费为参保人提供出院后5次复查陪诊或上门护理服务，参保人自2021年10月1日起即可申请，增值服务日期为2021年10月1日-2022年12月31日。

北京市医疗保障局党组书记、局长马继业表示：北京市医疗保障局为贯彻落实国家提出的改革精神，积极指导并支持“北京普惠健康保”在北京推出。该产品在设计上覆盖全民、保障全面，将有效缓解人民群众高额医疗费用负担，是对基本医疗保险的有效补充，是北京多层次医疗保障体系建设的重要组成部分。

与商业保险公司的百万医疗险有何区别？

此前，多家商业保险公司推出百万医疗险，以保费低、保额高的特点“圈粉”，仅靠几百块的保费就能撬动几百万保额，百万医疗险一度成为保险赛道的爆款网红。

谈到与百万医疗的区别，有参与设计开发“北京普惠健康保”的保险公司人士表示，主要有三点体会：

首先，百万医疗一般是面向全国销售的纯商业保险；北京普惠健康保，城市化定制型产品，政府监督指导，紧密衔接本地基本医疗保险，符合本地实际，安全可靠。

其次，大部分百万医疗在投保时都需要做健康告知，一些患病人群或者亚健康人群可能会不符合投保条件，或者即使可以投保，相应疾病的治疗费用也不可理赔；北京普惠健康保对既往症患者可投保可理赔，是真正的普及。

第三，百万医疗保费价格随着年龄增长而增长，尤其一定年龄后，价格可能数倍于普惠健康保；北京普惠健康保老少均价，价格亲民。

该人士建议，如果用户已投保百万医疗险等商业保险，还可以再购买北京普惠健康保来进一步提高保障水平。

若用户已投保的是定额给付型重疾保险，与北京普惠健康保结合，定额给付保障提供一次性较大金额的给付+北京普惠健康保提供医疗费用报销保障。

若用户已投保的是费用报销型医疗保险，与北京普惠健康保结合，可进一步提高医疗费用保障额度。根据医疗保险补偿原则规定，投保的公费医疗、基本医保、医疗救助等政府医疗保险+其他商业保险+北京普惠健康保，最高报销总额不得超过实际花费的医疗费用总额。北京普惠健康保包含医保目录内100万元个人自付医疗责任和医保目录外100万元自费医疗责任，以及50万国内特药和50万海外特药保障，并提供出院后5次复查陪诊或上门护理增值服务。

据悉，理赔时，医保内责任理赔申请需在大病报销后申请；医保外责任累计超过免赔额后即可申请。对于已经从任何第三方（商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，需提供商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单原件或医疗费用结算证明。

既往症可承保可赔付 保险公司如何应对赔付压力

“北京普惠健康保”与多数其它惠民保险相比，其中一大亮点在于：既往症患者不仅可以参保，参保后因既往症发生的费用也可报销。参保人在首次生效日（2022年1月1日）前已确诊约定的5类既往症，所产生的约定医疗费用，按照既往症约定比例进行赔付。这免除了既往症患者被拒保，或是因自身既往症的费用不能得到赔付的担心。

为何既往症可承保可赔付？对保险公司来说是否有赔付压力？保险公司应该如何保障更好地运营此款产品？

参与设计开发该产品的保险公司人士表示，之所以既往症患者可承保可赔付，一是充分体现了该产品设计的初衷。该产品推出的一个重要目的就是极大缩小参保患者医保报销后的个人负担保障缺口，减轻参保人的就医负担，防止出现因病返贫与因病致贫。通常情况下，既往症患者难以在市场上购买到合适的商业健康险产品。实行既往症可承保可赔付，充分体现了该产品的普惠利民的特点。

二是该产品的定价建立在精算基础上。“北京普惠健康保”产品的精算定价坚持“低价惠民、合理利润”原则，在政府指导下，建立科学、合理、稳定的产品定价机制，充分运用既往年度我市各类人群医保费用统计数据，参考各地普惠健康保险产品价格水平，进行精准定价。

三是该产品做了合理的风险防范。由于该产品定价不高、门槛很低、保障责任宽、保障范围广，为保障项目持续健康运行，对于既往症患者的赔付比例较健康人群也有所降低。

该人士也坦承，既往症可承保可赔付，对保险公司来说是有赔付压力的。这既对保险公司的产品精算和风险控制能力提出了更高的要求，同时，也希望得到医疗保障等政府部门的大力支持，比如为保险公司产品精算提供数据支持、将“北京普惠健康保”与基本医保一体化纳入基金监管范围、对过度医疗行为加大打击力度等。