越来越多的城市定制性商业医疗保险（惠民保）将海外特效药纳入到新的赔付责任之内。从特药责任的核赔结果来看，其实并不“普惠”。“低保费高保障”的产品设计必然导致“宽核保严核赔”的结果产生。
越来越多的城市定制性商业医疗保险（惠民保）将海外特效药纳入新的赔付责任之内。比如北京普惠健康保、山西晋惠保等相继将赔付责任扩容至75种国内未上市的海外特药，大部分惠民保海外特药的形态都比较类似。
城市惠民保扩容海外特药主要是得益于海南自由贸易港博鳌乐城国际医疗旅游先行区政策红利的外溢。2020年6月1日，中共中央、国务院正式印发《海南自由贸易港建设总体方案》，作为自贸港重点发展的产业之一，海南省医药医疗和健康产业获得了一系列新的政策红利，其中一项政策就是“临床急需进口药品及医疗器械的特殊监管”，这使得海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区在获得国内尚未获批的海外特药时拥有“极简审批”的进口通道。在这一红利支持下，海南博鳌乐城于2020年8月推出了年保费29元、涵盖49种未在中国上市的国外特药及21种国内社保外特药的“乐城全球特药险”，2021年更是将特药险升级，包括75种海外特药和25种国内社保外特药。这种政策红利迅速外溢，2021年9月，北京医保局和乐城特药险合作，将乐城75种特药纳入北京普惠健康保的保障范围，使得乐城75种特药第一次走出海南。2022年，沪惠保扩容的推力与北京一致，也是政策红利的外溢。
从特药责任的核赔结果来看其实并不“普惠”。根据“乐城全球特药险—海南版”披露的数据，2021年参保人数超过45万人，保费收入超1305万元（人均29元）；从2021年10月1日保单生效至2021年12月26日，3个月共接到报案917件，已赔付金额34.48万元，预计全年赔付金额将超1000万元，全年赔率在77％左右。按照乐城特药险更早披露的数据，大约每60例接收的报案中获赔1例，则估算件均赔付在2.3万元左右，全年理赔件数在435件左右。
“低保费高保障”的产品设计必然导致“宽核保严核赔”结果的产生。以北京普惠健康保为例，其覆盖的75种特药都为海外原研药，并且不少属于孤儿药（一般海外原研药价会是中国国内药价的数倍到数十倍，而孤儿药更是因为其高研发投入和极少数患者人群的原因往往价格高），其价格都不菲，其中更有不少所谓的“天价药”，例如阿斯利康的Calquence一年治疗费用为116万元，卫材的乐维玛一年费用为114万元，诺华的Tafinlar一年费用在82万元。但是该产品的年保费仅为195元，还包括普通惠民保所涵盖的医疗险责任。这种事实导致其可运营的赔付模型必须设计为“低赔率×高赔付额”的组合。因此，其承保时不限年龄、免体检、无等待期并对特定既往症仍然可承保可赔付，但在核赔条款中设计了大量的限制条件：
一是适应症限制条件多。例如获得英飞凡赔付需满足的适应症为“接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）”。从医学的角度看，“非小细胞肺癌”本身就不多见，再加上一长串定语将使得满足赔付条件保险理赔报案更少。
二是较高免赔额和较低赔付比例。以某款产品为例，保单约定的条件包括：1.国内特药保额为50万元/年，国外特药保额为50万元/年，合计保额100万元/年。2.国内特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元；国外特药免赔额为健康人群2万元，特定既往症人群4万元。3.给付比例为健康人群60％，特定既往症人群30％。
三是理赔需要满足定点医院限制。这也是许多惠民保投保人所忽略的条款内容。海外特药指定医疗机构为：博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、海南省妇女儿童医学中心乐城分院。这是由于根据目前政策的要求，药品使用原则上不能离开海南岛，必须在岛内使用。但是由此所带来的满足赔付条件便显得比较苛刻。比如，北京市民要想获得北京普惠健康保的赔付，就必须前往海南省这5家指定医院就医并在该医院完成治疗。同时，根据《海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区临床急需进口药品带离先行区使用管理暂行办法》的规定，目前“将仅供自用、少量的口服临床急需进口药品带离先行区使用”，而这些特药大部分需要注射使用且癌症等疾病治疗周期往往在一年以上，也就是说，要想获得理赔还需要在海南长期住院。这些种种限制显然不是“普惠型”的平常老百姓所能承受起的和所能达到要求的。
值得一提的是，很多城市惠民保在运营满一周年后都会进行升级扩容，并将海外特药作为新版本加以宣传。建议在宣传新的产品亮点的同时，也需要合理地向民众解释理赔使用的条件和限制，毕竟惠民保扩容保险责任的初衷是好的，惠民保迄今为止在化解民众就医财务压力上也发挥着积极作用，切勿追求宣传亮点而忽略了惠民保推广的初衷和难得积累下来的良好形象。
（作者单位：复旦大学中国保险与社会安全研究中心）
本文源自中国银行保险报
