作者：杨倩雯
“保险有两个不赔，这也不赔，那也不赔。”“保险都是骗人的。”尽管我国保险业已发展多年，但这样的声音仍时常出现。这背后，反映出的是生涩难懂的保险条款和专业名词仍然让消费者在信息差中无所适从，同时，也是部分保险公司重销售规模、轻客户体验的粗放型经营理念的映射。
近年来，保险业最为集中的“坑”在哪些方面？消费者购买保险如何避免遇到“烦心事”？保险公司又该做哪些改进来切实保护消费者权益？在3·15消费者权益日，上海市消费者权益保护委员会(下称“上海市消保委”)法律与监督部主任杨昀接受了第一财经记者独家专访，给出了她的建议和提醒。
保险投诉呈现三大趋势
保险行业近几年正逐步面临着消费习惯、创新步伐的变化。在杨昀看来，这些变化使得保险投诉近年来呈现出三大趋势性变化：首先，新冠保险等创新型险种的问题增多；其次，互联网渠道投诉增多；再次，理财型保险投诉变少，保障型险种投诉增多。
1、新冠保险等创新型险种问题多。
随着保险业创新脚步的加快，退运险、宠物险、新冠隔离确诊险这些创新型产品接二连三成为行业中的热点，它们往往会结合新的生活或消费场景，保费较低，保障内容宣传得较有吸引力，消费者通常不需要做太多考虑就会投保，但到了需要理赔的时候，有些问题就会浮出水面。在疫情期间，“高开低走”落下“一地鸡毛”的新冠保险就是一个突出的例子。
在银保监会发布的保险投诉情况中，件均保费普遍仅几十元的新冠保险成为了2022年的一大重要保险纠纷领域。通报数据披露，2022年第三季度涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷3334件，占比27.32%，相较于2022年第二季度的2434件、占比24.22%的情况，环比呈逐渐增加态势。
第一财经记者3月15日在黑猫投诉平台上以“新冠保险”及“隔离保险”为主题词搜索，分别搜索出1496和2671件投诉，较记者1月末时搜索数量又有进一步上升，投诉对象涉及到多家保险公司。
事实上，在新冠疫情期间，新冠保险曾是“爆款产品”，但随着疫情的发展和政策调整，针对隔离、确诊等理赔条件的争议也将这一产品推上了风口浪尖，所带来的投诉和纠纷随之暴增。
从投诉内容来看，主要集中在拒赔、理赔过程漫长且复杂、材料要求苛刻等方面，而各个保险公司给出的拒赔理由也是“五花八门”，包括“不是中高风险区”、“没有被强制隔离”、“核酸检测报告上没有Ct值”、“属于新型冠状病毒感染，不属于保险合同约定的确诊新型冠状病毒肺炎”等等，理赔的整体过程也让消费者感到“心累”，有消费者在经历了各种投诉之后，最终选择通过诉讼来解决问题，而部分消费者仍在维权的路上。
据第一财经记者了解，除了新冠保险之外，例如宠物险中针对宠物定点医院、诊疗项目收费的争议；碎屏险在实际修理时被要求收取服务费或差价等相关投诉均屡见不鲜。
“这些创新型险种通常在保障责任和合同条款设计方面没有太多可借鉴的经验，因此保险公司会和消费者在产品合同条款、专业术语界定、保险责任划分等方面产生一定的争议。另一方面，如果过去接触过保险产品，普通消费者对于传统的人身险和财产险产品的形态和内容往往有一定理解和预期，但是对于创新型险种却没有这些经验。部分保险公司在通过互联网销售新冠隔离险产品时，并没有以显著和易于消费者理解的方式对新冠保险的条款、特定语词的含义表达界定清楚，这也是创新型险种产生投诉较为集中的原因。在后续纠纷处理当中，我们所秉持的原则是，像这样复杂的产品条款，当产生不同理解时，应当按照符合社会生活实际的通常理解来解释。”杨昀表示。
事实上，根据《保险法》第30条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
2、互联网渠道投诉多。
“随着近几年年轻消费者崛起之后，互联网营销渠道占据年轻消费者选择保险产品的最重要渠道。”杨昀认为，互联网渠道的消费触达率较高且较为便捷，但也存在一些弊端。
在互联网保险渠道，保险公司直销往往并不占主要份额，支付宝、微信等大型中介平台，甚至近年来抖音、微信公众号成为推广保险产品的重要阵地。
“在一些‘大V’的推荐中，广告语可能非常简单，卖点就一两句话，但实际上保险产品是很复杂的，用简单的几句话是否能说清保险产品？”杨昀说，“显然这是不可能的。”同时，在互联网保险渠道的部分产品可能是保费较低的轻量型产品，例如9.9元的意外险、5元的旅游险等，消费者很少会去对着这些产品冗长的合同一条一条仔细研究，如果保险公司对解释清楚条款，尤其是重要的免责条款不够重视，那销售上的“容易”在后期可能就会带来一些问题。
事实上，在上海市消保委看来，新冠保险的投诉量高企也与互联网保险产品的部分弊端有一定的关系。据媒体报道，上海市消保委在2022年9月针对新冠隔离险产品赔付难问题进行了专项调查。通过对新冠隔离险产品的深入研究，市消保委发现互联网保险产品在消费者权益保护方面有“低进高出”的结构性问题。
传统保险产品的特点是高技术性和高法律专业性，体现在合同条款中充斥了大量的技术术语和技术概念，在理赔要求中也有大量高专业性的法律条款。为此，对传统保险产品的营销也有十分严格的规范，比如说专业的机构、持证的保险销售人员、面对面的条款解释说明，以及销售过程的视频音频记录等等。这种闭环就是高销售门槛和高理赔门槛，称之为“高进高出”。
但在以新冠隔离险为代表的互联网保险中，前端是低门槛快消化产品营销，后端则是高门槛传统型理赔模式。这种“低进高出”的做法对消费者不公平不合理，由此也引发了大量的消费投诉。例如某些产品打出“津贴日日有，隔离不用愁”的旗号，销售门槛较低。但在消费者要求理赔时，公司又以保险合同条款中的法律和医学方面的高专业性条款为由拒赔。
3、理财险投诉下降，保障型险种取而代之。
除了新冠保险这类特殊时期的产物，在常规保险产品中，杨昀也发现了一些趋势性的改变。
“在常规险种中，过去几年我们会收到一些理财类险种，例如投资连结险的相关投诉，但最近几年，我们发现理财型险种的投诉下降，而保障型产品的投诉上升。”据杨昀分析，这和保险产品逐渐回归“保险姓保”的行业趋势有关。
随着80、90后的成长以及整个保险行业的发展，人身险、健康险、意外险这样的保险保障功能更多受到年轻消费者重视。
杨昀表示，这些传统保障型险种的争议内容主要集中在疾病是否属于赔付范围、赔付比例、所需材料等方面的争议。同时，她表示，近年来消费者在投诉过程中也越发理性，更倾向于通过合同内容、证据来争取自己的权益，而非单纯的情绪宣泄。
保险公司该如何改进？
面对投诉的新趋势和居高不下的态势，保险公司该怎么做？
杨昀表示，针对近年来突出的创新型险种投诉多的现象，保险公司在开发类似产品时，需要对产品设计及风险预估更为审慎，对于风险因素发生变化的情况应该准备相应的预案并及时进行一些适当的善后处理。例如，在此次疫情保险中，消费者在特殊情况下无法获得保险公司所要求的所有材料，保险公司应该采取应变和弹性的措施，允许消费者提供其他辅助的证据来作为赔付的依据。
对于较为复杂的保险产品，杨昀也提醒保险公司要将相关条款向投保人充分说明，尽到提示说明义务。“这种提醒和说明并不是说简简单单地在合同上面将文字加粗加黑或者换一个颜色就算达成，而是要清楚地向消费者告知有重大利害关系的内容，例如年龄关联的投保费用的变化、免责条款等等，要确保消费者已清楚相关内容。”
而在互联网渠道方面，上海市消保委也提醒保险公司进一步建立健全与互联网保险产品相匹配的产品设计、营销和理赔规则体系。
“其实要减少消费者投诉的核心是保险公司要将维护消费者权益刻入自身的经营理念中，而非以‘销售为王’，‘以客户为中心’并不是说说而已，是要站在消费者角度思考业务链条上的每一步。不要让保险业留下投保时什么都能保，理赔时什么都难赔的印象，这对保险公司本身甚至整个行业的长远发展都是不利的。”一名保险业资深人士对第一财经记者表示。
事实上，监管对于消费者权益保护始终重视，也在机制上予以规范和引导，例如保险公司的声誉风险就在偿付能力的考核范围之内，直接影响保险公司的偿付能力水平。而3月1日，《银行保险机构消费者权益保护管理办法》正式施行，其中要求银行保险机构将消费者权益保护纳入公司治理、企业文化和经营战略，建立健全消费者权益保护审查、消费者适当性管理、销售行为可回溯管理、合作机构管理等11项工作机制，保护消费者的知情权、自主选择权、公平交易权、信息安全权等八大权利。针对“核保空心化、理赔核保化”问题，规定保险公司及时审慎核保，不得在保险事故发生后以不同于核保时的标准重新对保险标的或者被保险人的有关情况进行审核。针对“理赔难”，规定不得拖延理赔、无理拒赔。
消费者如何避免“烦心事”
在和保险公司拉扯的过程中，消费者往往感到身心俱疲。如何在一开始就避免后面的“烦心事”？
杨昀表示，首先还是需要了解清楚条款和保障内容，切勿盲目投保。“保险产品涉及到比较高的技术性，尤其是一些重疾险产品。这些重疾范围包括哪些，同一种疾病不同的病程或者指征是否都符合赔付范围等等，都需要向专业人士仔细咨询，了解情况后再购买。”
那么，如何判断坐在对面的保险营销人员是否专业呢？燕道数科相关人士提醒道，从沟通过程可以进行初步判断，例如专业的销售人员应当拥有KYC(know your customer)能力，秉承销售适当性，将合适的产品推荐给合适的人，而不是一个产品，一种组合走天下；又如“保证利率”是实打实到手的，“演示利率”是假设的，如果营销员一味强调最高的演示利率就要警惕了；再如，在投保健康险时告诉你“你的健康问题没事，不影响买保险”，这也不靠谱等等。
另外，对于比较复杂的投资类保险产品，杨昀则提醒称需要慎重再慎重。
“如果你是一位专业金融人士，对所购买的投资属性保险所指向的金融产品标的非常熟悉，也清楚未来可能会有的损失本金等风险，那可以购买。但对于普通的消费者来说，对于一些复杂的投资类保险产品，尤其是和一些结构性金融产品挂钩的产品，需要慎重购买。”杨昀说。
而一旦产生争议，消费者如何维权？燕道数科相关人士称，可通过拨打保险公司电话或通过官方网站、微信等方式投诉；如未得到解决，可向监管部门投诉，包括拨打银保监会投诉受理电话12378、在监管部门网站的信访投诉栏目提出投诉要求、给监管部门邮寄投诉材料、去监管部门面谈投诉等方式。如仍未解决，可向法院起诉。在决定维权和维权过程中，一定要注意收集和保留相关证据。
