你买的意外险能不能获赔？上百家保险公司意外险赔付情况来了

2023-05-12 北京商报

交通意外险、航空意外险、旅行意外险……作为一种保障范围灵活、保障功能较强的保险产品，意外险需求广泛、种类多样，也与很多消费者产生过交集。不过，意外险也存在赔付率低、佣金畸高等问题。

为规范意外险发展，银保监会出台文件要求保险公司自2023年起定期披露意外险业务情况。据北京商报记者不完全统计，截至5月11日，已有108家保险公司如期披露个人意外险数据，涉及保费收入、赔付支出、签单件数等指标。

意外险真的“保险”吗？各家保险公司赔付情况如何？不同公司又有怎样的差距？

不同公司业务量、赔付情况差距巨大

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由于部分保险公司的意外险存在渠道费用畸高、赔付率过低、销售人员展业行为不规范等问题，为规范意外险发展，银保监会于2021年发布了《意外伤害保险业务监管办法》（以下简称《办法》），要求保险公司自2023年起，在官网披露上一年度个人意外险业务经营情况。

据北京商报记者不完全统计，截至5月11日，已有108家保险公司披露了个人意外险经营情况，涉及保费收入、赔付支出、签单件数、保险金额等指标。综合来看，各家公司在保费收入和赔付支出方面差距巨大。

在保费收入方面，一些头部保险公司2022年个人意外险保费收入能达到几十亿元、上百亿元规模；但也有保险公司个人意外险保费收入仅为几万元、十几万元，意外险业务尚未形成规模。

在赔付支出方面，各家保险公司2022年个人意外险的赔付情况也出现了较大差距。其中，个别公司的赔付支出超过了保费收入，出现了“赔穿”的情况；也有公司赔付支出为0，乃至负数。

具体来说，2022年复星保德信人寿和君龙人寿两家保险公司的个人意外险赔付支出为负数，分别为-2.69万元和-1.32万元。对此，复星保德信人寿解释称，赔款支出为再保后数据，即“原赔款支出-再保摊回理赔”。年度经营数据中出现赔款支出为负数，是由于原赔款支出和再保摊回理赔可能存在会计期间不一致的情况。

君龙人寿也提到了再保摊回的情况，君龙人寿表示，公司2022年个人意外险赔付金额较少。公司在与再保公司结算上一年度再保业务款项时，根据结算账单结果，调整已入账差额，增加了摊回赔款的金额。综合影响下，赔付支出净额为负值。

此外，还有7家保险公司2022年个人意外险保费支出为0。12家保险公司的赔付额超过了保费收入，表现为“赔穿”。北京商报记者进一步梳理发现，这些保险公司普遍个人意外险规模较小，保费收入均为超过百万元，甚至个别保险公司个人意外险保费收入都没有达到万元规模。

有业内专家告诉北京商报记者，这是因为保险经营遵循大数法则，如果业务量非常小，一两个赔付案例就可能颠覆整体赔付率。一旦被保险人发生事故，可能造成赔付率极高的情况。

整体赔付金额较低

实际上，银保监会对业务规模较大的意外险赔付情况提出了要求。根据《办法》，年度累计原保险保费收入连续三年超过500万元的保险期限一年及以下的意外险产品，如过往三年再保后综合赔付率的平均值低于50%，保险公司应及时将费率调整至合理水平，并按相关要求重新报送审批或备案。

整体来看，多数个人意外险业务量较大的保险公司赔付支出并不高。由于各家公司披露的数据均为原保费收入情况，所以无法精确计算出再保后综合赔付率。如果用赔付支出除以原保费收入进行简单计算，有53家保险公司2022年个人意外险赔付支出除以原保费收入后得到的数字低于20%。也就是说，将近一半的保险公司个人意外险赔付支出不足保费收入的五分之一。

甚至，个别公司出现了个人意外险保费规模超过千万元，但赔付支出不高的情况。比如，爱心人寿2022年个人意外险原保费收入为1336.35万元，赔付支出为68.75万元。中国铁路保险个人意外险原保费收入高达3514.25万元，赔付支出仅有200.04万元。同方全球人寿、华海财险等也出现了保费规模超千万元、赔付支出低于百万元的情况。

对于赔付支出较低，爱心人寿解释称，公司1336万元的保费中，1313万元是长期意外险保费，短期意外险只有23万元。爱心人寿表示，长期意外险是交费10年、20年保障终身的，这样分摊到每年的净保费也很低。另外，由于理赔的滞后性，实际赔付金额和保费也不是完全对应，仅长期意外险2022年底未决赔款就有190万元。

北京商报记者也就相关问题向同方全球人寿、华海财险、中国铁路保险发函采访，截至发稿尚未获得回复。

对于整个市场来说，意外险赔付较低会产生哪些影响？北京联合大学管理学院金融系教师杨泽云表示，理论上来说，作为纯粹的商业保险产品，意外伤害保险赔付率的高低本是市场行为。只要保险产品确实为消费者提供了保险保障和良好的客户体验，应赔尽赔，即使保险公司获得较高的利润，消费者也会满意。但是，如果赔付率过低是因为保险公司让消费者千难万难才能获得本该获赔的保险金，甚至无理拒赔，则不仅侵害消费者权益，更会玷污整个保险业的名誉。

杨泽云进一步分析，对于保险公司而言，赔付率过高的产品导致公司亏损，则要么停售，要么调整产品费率或者条款，以降低赔付率，最终该公司才可持续发展。而赔付率过低的产品，保险公司没有主动调整的动力。现实情况中，一些保险公司持续的意外伤害保险都是较低的赔付率，也会伤害消费者利益，不利于保险公司履行社会责任。

数据披露会越来越全面

目前，各家保险公司仅披露了个人意外险业务经营情况，根据《办法》要求，自2024年起，在前期个人意外险经营情况信息披露的基础上，将全面实施意外险信息披露。不仅会增加披露团体意外险业务经营情况，还需要披露每一款个人意外险产品的经营数据。

对于意外险业务信息披露的逐步完善，北京工商大学中国保险研究院副秘书长宋占军表示，目的是聚焦赔付率低、佣金畸高等突出问题，从制度上有针对性地治理，全面规范意外险业务发展。杨泽云也表示，一些保险公司为了推销低赔付率保险产品，会依靠给予销售人员过高的手续费或者佣金来增加市场份额，导致对消费者利益的侵害。此次《办法》正是针对此类情形有针对性地监管。

“通过限定意外险附加费用率、公示综合赔付率，在建立意外险产品回溯机制的过程中，将产品费率与赔付率等指标挂钩，有助于优化意外险费率调节机制，逐步淘汰赔付率过低、定价明显不合理的产品。”宋占军如是分析。

值得一提的是，根据《办法》要求，保险公司还需要对个人意外险综合保险服务水平、社会责任担当等多个因素确定的典型理赔案进行公开披露，从典型案例来看，太平养老、人保健康两家公司对2022年3月的东航坠机事故进行了赔付，两家公司分别向客户理赔了10万元、200万元。