“我们的互联网诊疗不是做补充，而是要做部分替代。”这是北京大学肿瘤医院信息部主任衡反修在介绍互联网诊疗建设思路时，反复强调的一句话。
作为肿瘤领域高水平的三甲医院，北京大学肿瘤医院今年加速推动互联网诊疗服务。在线复诊正式上线近1个月以来，单日的互联网诊疗量已占线下门诊量的30%。并且这30%均是进行了具体治疗措施的复诊，或开处方、或开检验检查，不包含线上咨询。尽管在复工复产的大趋势下，比例近期有所下降，但总量依旧持续提升。
北京大学肿瘤医院到底是怎么做到的？我们到院内实地探访，从信息部主任、临床医生、患者等不同视角和体验，梳理出了医院建设互联网诊疗的路径与经验。
为什么力推互联网诊疗？
在复旦版2018年度肿瘤科声誉排行榜上，北京大学肿瘤医院排名第五。作为国内肿瘤领域最权威的医疗机构之一，北京大学肿瘤医院在发展互联网诊疗的动力上，面临着来自医院门诊结构、患者结构等内部原因，也面临着来自疫情防控、政策推动等外部原因。
>>>>内因：患者生存期延长，复诊患者比例高
北京大学肿瘤医院现有34个临床科室、14个医技科室和17个基础研究科室。医院的肿瘤学是国家重点学科，肿瘤科、病理科是国家临床重点专科，此外还有多个北京市重点学科以及北京市中医管理局重点学科。医院还设有恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室、恶性肿瘤转化研究北京市重点实验室。
在肿瘤学基础理论研究、常见主要肿瘤的临床诊断与治疗、胃癌、食管癌高发区现场的预防干预研究等领域，北京大学肿瘤医院均有创新与领先的成绩，在国内外颇具影响。
北京大学肿瘤医院
随着医院研究能力、诊疗能力和整体知名度的持续提升，其医疗服务量也节节攀升。2019年门诊量超过73.7万人次，手术量1.6万台，出院人次数8.9万。
“目前我们一般把肿瘤也作为慢性病看待，但它又存在特殊性。”北京大学肿瘤医院头颈外科医生孙俊勇表示，感冒、常见慢性病已经有了高度标准化的诊疗路径，而肿瘤还是一个充满未知的领域，普遍认为肿瘤的风险比其他疾病高，采用的多是专家型诊疗方式。所以，患者更倾向于在出院后找自己的主治医生复诊。
疾病的特殊性和患者心理的特殊性，使得医院除了收治新病人之外，还需为大量的复诊患者服务，且一名出院患者或手术患者需要进行多次复诊。近年来，随着肿瘤诊疗技术的进步，患者生存期越来越长，复诊患者也在逐渐增加。据医院统计，目前门诊中的复诊患者达87%。
由于号源有限，在复诊患者比例高的情况下，初诊患者的就诊机会就受到了挤压。若初诊患者难约号，那么，医院的优质医疗资源难以获得充分释放。
医院诊疗能力强、名气大，同时吸引了外地的疑难重症患者前来治疗。外地患者前来就医，自然是舟车劳顿，尤其是出院后的复诊，耗时耗力奔波在北京与居住地之间，买机票、订住宿，提前到京等待，时间和经济成本都很高。
复诊患者占比高、外地患者就医成本高，这两项关键指标促使医院急需利用互联网提高复诊效率。高效复诊既能方便患者，降低患者成本；也能为新患者、尤其是疑难重症患者留出更多就医机会和时间，提升优质医疗的可及性。
>>>>外因：疫情防控需求成为建设契机
除了内部原因外，外因也是推动医院发展互联网诊疗的契机。
今年疫情以来，北京经历了几个防控形势严峻的阶段：首先是1-2月与全国共同抗疫的阶段，之后是3月境外输入防控阶段，此后又经历了6月的新发地疫情防控。
为了满足疫情期间患者的就诊需求，北京加快了推动互联网诊疗发展的步伐，陆续通过北京协和医院、阜外医院、中日友好医院等一批知名医院的互联网诊疗资质。北京市医保局还制定了互联网复诊项目价格和医保支付政策，开展“互联网+”医保服务，明确结算流程和规范。
疫情进入常态化防控之后，北京二级以上医疗机构非急诊也全面实施了预约常态化机制，改善门诊秩序，引导错峰就诊。同时继续鼓励互联网诊疗、在线结算、药品配送等服务。
在政策和主管部门推动下，基于疫情防控现状，原本就有互联网诊疗建设需求的北京大学肿瘤医院顺势而为，着手进行流程设计、系统搭建、资质申请、医保对接等工作。
疫情期间防止人群聚集，北京大学肿瘤医院门诊大厅的座椅每隔一个位置才能使用
互联网诊疗如何定位？
北京大学肿瘤医院在4月获批互联网诊疗服务资质之后，于6月上线互联网诊疗服务。上线初期，主要聚焦在功能完善、流程优化方面。衡反修介绍，在前期，互联网复诊功能主要依靠肿瘤患者、临床试验患者在病友群内相互转告。
北京大学肿瘤医院互联网诊疗的推动进程，动脉网制图
6月24日，北京大学肿瘤医院实现了互联网诊疗医保支付。当天医保支付在西院区上线，在线复诊量就达到了西院区总门诊量的33%。
经过前期磨合，医院于7月15日正式推出互联网诊疗服务，并通过医院微信、院内展板推广。
北京大学肿瘤医院门诊大厅内，互联网诊疗的宣传展板
线上门诊开诊以来，在线复诊患者逐渐增加，由每日几十例增至数百例。截至8月7日，全院共有20个科室125位医生出互联网门诊，已累计完成超过7400位患者的线上复诊。平均每天有超过25位医生，包括知名专家、教授在线为复诊患者提供服务，单日诊疗量近400人次，占医院日均门诊量近20至30%。并且这是解决了患者实际需求的问诊量，不包括患者因挂错号等原因，只进行了简单交流的咨询量，这种情况医院也对患者做退费退号处理。
今年以来，武汉因抗疫需要也大力发展了互联网医疗。据湖北日报报道，武汉市卫健委统计的数据显示，5月中旬，武汉连续6日的网上诊疗量达到8626人次，占线下诊疗量的7.4%。随着疫情防控常态化，线上诊疗量呈下降趋势，而线下诊疗量正逐步回升。
相比之下，北京大学肿瘤医院在常态防疫期间，互联网诊疗量仍逐渐上升，且占总门诊量的比重高。
从衡反修的介绍中能看出，北京大学肿瘤医院的互联网诊疗做了两个最基本的定位。
首先，定位于解决实质性的复诊，例如开处方、开检验检查等，而不是轻问诊、在线咨询。其次，不同于许多公立医院将互联网诊疗看作锦上添花、线下补充，北京大学肿瘤医院将线上视为线下的替代，希望逐步将更多复诊患者转移到线上。
这两个定位既出于患者需求、诊疗特征的考虑，也因为医院希望将有限的资源用于患者实质性的医疗诊治，而不是仅仅做建议性的咨询服务方面。
北京大学肿瘤医院的互联网诊疗项目，资料来源：医院官微，动脉网制图
同时，通过互联网开具的检查检验项目，医院也做了严格界定。常规项目如血常规、生化、CT、超声等可以在线上开具，而病理、基因检测、化疗处方签等复杂项目，出于诊疗安全考虑，暂时不提供线上开具。
功能和流程如何最大限度优化？
在明确了互联网诊疗定位的基础上，医院在系统搭建过程中，主要从患者和医生两个用户端去考虑流程设计与优化。
>>>>患者端线上线下一体化就诊基本形成
目前，患者通过互联网就诊的流程如下：
北京大学肿瘤医院互联网诊疗的患者就医流程，资料来源：医院官微，动脉网制图
整个流程大致分为5个步骤：
线上预约。医院提前一周放号，患者根据医生排班预约；预约成功后，可收到短信和App推送提醒。
在线就诊。线上号源半日有效，就诊当日准备好手机，确保网络通畅，可以在任何场合候诊。就诊时，医生可在线开处方，也可开出检查检验。
检查预约。如果医生开具了检验检查，系统会自动为患者预约检查检验时间，患者也可根据自己的安排，在APP更改预约时间。
缴费。非北京医保患者线上线下均可缴费，北京医保患者除了医事服务费可线上完成，其他需到医院缴费。同时，缴费时限有限制。
检查取药。患者到医院检查和取药可在同一天进行，外地患者也可在当地购药和做常规检查。
医院大厅的互联网诊疗自助服务机，是线上线下流程的连接点（如检查单打印）
至此，患者端的线上线下流程基本形成。医保支付因北京均未实现脱卡结算，只能使用实体卡片，所以需要患者到院结算。此外，影像类需要依靠医生经验来判断的检查，医院仍建议外地患者每年回医院检查一次。
>>>>医生端操作便捷，无需改变原有习惯
“后台功能要始终围绕医生需求来进行。如果医生用得不顺手，互联网诊疗推动就很难。”衡反修表示。
医院信息部与信息化服务商协同进行技术开发与对接，例如：信息部负责线下HIS改造、原来医院患者线上服务平台——“北肿云病历”APP服务商（北京嘉和美康）负责互联网诊疗线上开发……最终，互联网诊疗平台与HIS、LIS、PACS等系统打通，医生接诊时仅多了视频、图文的聊天窗口，处方、检验检查等只需在原有的HIS门诊医生站系统中操作，并一键发送给患者。患者也能在APP上查收处方、检查结果等重要信息，快速、直接的医患对接得以实现。
7月30日，孙俊勇在网络诊室接诊时，左侧是装有医院原有信息系统的电脑，右侧是装有摄像头、进行互联网诊疗的电脑。右侧电脑上，显示了患者的预约、报到、就诊状态，以及视频和文字对话框。
北京大学肿瘤医院头颈外科医生孙俊勇在网络诊室接诊
一名甲状腺癌手术的患者复诊时间到了，孙俊勇点击视频图标，很快就与患者接通了对话。患者的手术周边位置近期疼痛，孙俊勇指导患者移动摄像头，查看之后初步判断问题不大，建议B超检查。随后，孙俊勇在左侧电脑上开出检查单，一键发送给了患者。“对医生来说，无需改变原有习惯。视频问诊、文字交流也很简单，就像在网上聊天一样。”孙俊勇表示。
同时，由于互联网诊疗平台与医院原有系统的高度互通，医生在线上接诊时，还可为患者安排一系列的需求。一位患者复诊时，医生开出处方的同时，发现她本该定期进行的大检查还没做，所以开具了检查单。患者希望大检查完成后，能在线下面诊，当面沟通检查结果。医生查看号源后，又立即为患者预约了最近的线下号源。并提醒患者，可以在线下就诊当天的上午到医院做检查，下午找医生看结果。
也就是说，短短几分钟的视频交流，医生为患者解决了开药、约检查、约下次面诊的一连串问题。而在过去，这些问题可能需要患者往医院跑几趟。
尽管受到医保结算、检查项目特殊性等客观原因影响，患者仍需定期到医院，但整体上看，患者体验有明显改善、医生操作便捷，医院已在现有条件下进行了最大程度的流程优化，这也是互联网诊疗量能在短期内快速提升的原因之一。
>>>>药品配送、医生移动问诊等功能将完善
由于互联网诊疗定位单纯、医生操作简单，所以，医院无需配备单独的运营团队。日常工作中，由衡反修带领的信息部协调后续的功能开发，以及收集医生需求和患者反馈进行系统功能优化。
目前，北京大学肿瘤医院的互联网诊疗还只是开了一个头，衡反修已经列出了接下来急需完善的功能清单。例如：
药品配送。由于部分肿瘤药物需通过冷链物流配送，这项服务要在确保药品配送安全的基础上进行。
医生问诊的移动化。目前医生只能在工作时间从PC端接诊，医生移动端打通后，还能随时利用碎片时间接诊。
增加互联网诊疗的入口，增加微信小程序、PC端，让患者有更多选择。
此外，通过技术和流程的升级，来提高医患效率，例如人脸识别核对患者身份、线上知情同意签署、自助出入院等等。
医生功能完善后，线上线下流程将进一步结合，增加医生和患者的使用动力。
经验总结
尽管北京大学肿瘤医院作为肿瘤专科医院，与同等级的综合医院和其他专科医院相比，有诸多特殊性。但我们通过梳理其互联网诊疗的建设路径，仍然发现一些值得借鉴的经验。
>>>>第一，准确找到医院价值和医生价值。
北京三级医院的医事服务费（即挂号费）普通门诊为50元，副主任医师、主任医师、知名专家分别为60元、80元、100元。按照国家医保局规定，公立医疗机构开展互联网复诊，由不同级别医务人员提供服务，均按普通门诊诊察类项目价格收费。
北京大学肿瘤医院的互联网门诊中，各个级别的医生均有出诊，但医事服务费均为50元。也就意味着医院收入、高级别的医生收入受到影响。
线上线下复诊费的差距，是不少公立医院开展互联网诊疗积极性不高的原因之一。据衡反修介绍，北京大学肿瘤医院自上而下大力推动互联网诊疗，虽然复诊费有一定损失，但在复诊效率提升后，医院有更多资源收治初诊患者，尤其是疑难重症患者，积累更多病例有助于医院的学科建设，进而持续提升影响力。
对医生而言，同样如此。孙俊勇介绍，医生经验积累一定离不开对大量不同的患者诊疗。“如果每天最好的状态用在了简单的复诊，有可能初诊患者来时已经很疲倦了。”在孙俊勇看来，理想的状态是利用碎片时间做复诊，将精力最充沛的时段充分地留给初诊患者。“这样一来，不会三五分钟就把患者看完，而是能看更长时间，让患者满意，医生也能得到更好的成长。”
当医院和医生都能清晰意识到一件事情给自身带来的价值时，推动过程自然更顺利。
>>>>第二，切合实际，化繁为简。
互联网医疗经过近几年的发展，围绕在线复诊形成了覆盖信息、工具、医疗、药品和保险的一系列服务。而北京大学肿瘤医院只保留核心的复诊以及相关的药品、医保服务。这有利于集中精力快速梳理流程，并在后续进行深度优化。避免服务类型过多，都想做，但可能都做不好。
当然，这也要取决于医院的专科特点，肿瘤医院重在提高患者生存率、提高术后生活质量，患者治病需求远大于消费需求。其他医院也需根据患者需求，精准制定互联网服务的范围。
受疫情影响，全国医疗机构服务量整体下降，4月才开始逐渐回升。而北京经历了几次的疫情严控阶段，医院线下服务受到的影响更加明显。在北京大学肿瘤医院就医的患者，原本大多来自北京以外的地区，衡反修介绍，疫情以来，外地患者比例下降，与北京本地患者的比例由原来的2:1降到了1:1。
互联网诊疗既是医院开拓的新服务，也是逐渐恢复服务量的方式之一。接下来，随着医生移动端接诊、药品配送等服务的开通，北京大学肿瘤医院的互联网诊疗量有望进一步提升。
在本次走访中，我们还发现一个有意思的现象：有患者预约了线上号源后，仍然在就诊当天来到了医院。一方面是认为见到医生更踏实，另一方面是以为需要到医院就诊。互联网诊疗的患者教育、习惯培养，在疫情期间已经取得了不小进展，但从这个细节来看，这方面仍有很长的路要走。不只是某一家医院需要培养，更需要行业共同的努力。
